個別支援計画の作成・運用

はじめに「個別支援計画書の運用」

ご相談を多く頂いていた、個別支援計画書の運用について解説しました。

当解説の対象者

• はじめて個別支援計画作成を任されたサービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、サービス提供責任者等
• はじめて障害福祉事業を開業した事業者様
• サビ管・児発管を目指して、個別支援計画について勉強しているスタッフ様がた

受講のメリット

• 個別支援計画の運用に関する一連の流れを理解できる
• 注意するべき点が明らかになり、自信をもって業務に取り組めるようになる
• 個別支援計画未作成減算などを未然に回避できる可能性が高まる

ご了承事項

• サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、サービス提供責任者をまとめてサビ管等と表記します。
• 行政によって手順や解釈、必要書類が異なっている可能性もあります

 

【前提】個別支援計画における必要書類

主に整備するべき書類は、以下のとおりです。

• サービス等利用計画案（相談支援事業者から、更新時随時交付）
• フェイスシート（利用者の家族構成、障害、略歴等。基礎情報あれば随時更新）
• アセスメントシート（支援のための課題、得意不得意、好き嫌いの聞き取り記録等）
• 受給者証（決定支給量、契約支給量、他事業所利用状況等の把握）
• 個別支援計画原案（職員からの意見徴収）
• 会議禄（サービス担当者会議、職員会議録等）
• 個別支援計画（利用者または保護者への交付、押印）
• 日々の支援記録（事業者任意の様式）
• モニタリング（面談）記録

 

【参考】相談支援事業所側の流れ

障害福祉事業者側に相談に来る前段階で行われている流れです。

具体的な手順はエリアや事業所方針によっても様々ですので、1つの参考です。

相談支援事業所へ、当事者側から連絡する

• 相談日の設定 / 基本情報の聞き取り

アセスメントを行う

• 障がい者の基礎情報 / 課題把握 / 障害福祉事業所の選定 / 事業所見学の同席等

サービス担当者会議を開催する

• 人によってはカンファレンスと言うこともあります
• 利用予定の事業者等を交えた担当者会議の開催

サービス等利用計画案を作成する

• 障害福祉事業所にどれくらいの頻度で通うか / どのような活動をしたいか等
• 障がい者の基礎情報 / 課題把握 / 障害福祉事業所の選定
• エリアによってはセルフプラン（利用者・保護者等による計画書の自主作成）もありえます

支給決定（市区町村）が行われる

• サービス等利用計画案 / 医師による診断書、意見書に基づいた受給者証発行手続き
• 受給者証に記載された利用開始日から、報酬を得てのサービス利用が開始されます

 

【本旨】個別支援計画書の作成・運用（障害福祉事業者）

相談が障害福祉事業者のもとにきてからの、実際の流れです。

あくまで参考につき、実際の事案に基づいて柔軟な対応が要求されることもあります。

【前提】おおまかな運用について

者（障害者総合支援法）の事業と児（児童福祉法）の事業で、若干運用が異なる部分もあります。

• 就労、ＧＨ、居宅介護など者の事業　→　原則、利用者対応。補助として保護者、法定代理人対応。
• 児発、放デイなど児の事業　→　原則、保護者対応。希望調査や面談はできる限り利用児も同席。

 

事業所見学 / 事前相談

単に事業所を見学したいだけであればここで完了します。

もし相談（面談）をご希望する場合は、サビ管・児発管によるアセスメントまで行っておくといいかもしれません。

 

ポイントは、以下のとおりです。

• アセスメントやカンファレンスを円滑に行うためにも、あらかじめ相談支援専門員や保護者、関係機関と連携のうえで概要を把握しておくことが望ましいです
• もし担当の相談支援専門員などがいる場合、あらかじめサービス等利用計画案を頂けないか確認しましょう
• 見学者にも、できる限り障がい者手帳やこれまでの略歴の分かる、任意の書類をご持参いただいてもいいかもしれません

 

アセスメントを行う

事業所見学時に同時開催、または日を改めて後日対応を行います。

利用者や保護者との面談をとおして、現状の課題、支援の方向性についてヒアリングします。

なお、アセスメントは必ずサビ管、児発管、サ責が、面談によって行うこととされています。

（電話での聞き取りや、アセスメントシートをメール、FAXなどで交付して記入してもらうだけでは不足）

できれば、フェイスシート、過去の支援記録等、参考になる書類があればご持参いただくようにしましょう。

 

ポイントは、以下のとおりです。

• 支援員ではなく、サビ管等が本人の意向や要望、支援の方向性など、聞き取ったうえで記録を行うこと
• ただ単に利用者からフェイスシート（家族構成など基礎情報）、アセスメントシートを受け取るだけでは足りず、必ず本人の支援に対する要望や課題、得意不得意などのヒアリングを行って、記録を残しておくこと
• 一般的には書記の同席や、認識誤りなどが生じないように、他支援員等が同席することも差し支えないものとされています
• サビ管等の負担を減らすためにも、たとえば基礎研修受講者が同席することで、原案作成だけでもやってもらうといいかもしれません
• 相談内容や様子が外部に漏れないよう、必ず相談室等で面談は行ってください
• できれば児発管やサビ管により、計画書の原案もこの段階で作成できることが望ましいかもしれません

 

個別支援計画書の原案を作成する

利用に向けて前向きに検討いただけている場合は、アセスメントシート作成のち原案作成・会議まで行っておいてもいいかもしれません。

円滑なサビ管等業務のためにも、まだ利用するかどうか分からない場合は、利用希望の旨を伺ってから作成するといいでしょう。

 

ポイントは、以下のとおりです、

• 個別支援計画書の原案は「作成しなければならない」ものとされています。
• 原案作成は、サビ管、児発管、サ責、基礎研修受講者が行うことができます。
• 原案については、当該利用者の支援を行っている職員などの意見も徴収する必要があります（のちに続くスタッフ会議など）

補足：原案への同意について

以下のとおりです。

障害福祉サービス：原案についても同意を得ること

サービス管理責任者は、第４項に規定する療養介護計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。

障害児通所支援：原案を作成していること

児童発達支援管理責任者は、アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき、通所給付決定保護者及び障害児の生活に対する意向、障害児に対する総合的な支援目標及びその達成時期、生活全般の質を向上させるための課題、16の（４）に規定する領域との関連性及びインクルージョンの観点を踏まえた指定放課後等デイサービスの具体的内容、指定放課後等デイサービスを提供する上での留意事項その他必要な事項を記載した放課後等デイサービス計画の原案を作成しているか。

 

スタッフ会議を行う

事業所見学やアセスメントをとおして、スタッフ会議（少なくとも意見の徴収等）を行います。

参加者や開催時間などの要件は定められていません。

打ち合わせを有効なものにするためにも、見学時や面談時、面談完了時、計画原案作成時など、つどスタッフとも意見を交換しながら、原案や、会議録を作成しておきましょう。

会議録は過不足なく、あらかじめ時間と論点をA4 1枚箇条書きでまとめておくことで、円滑に進められるかもしれません。

受け入れの余裕はあるか / どの程度の支援が必要か / 技術的に対応可能か / 求められる支援と、現実的に提供できる支援 / 最初はどれくらいのレベルの支援を提供するか など、事前情報をもとに意見を徴収します(法定の項目はありません)。

質を標準化するためにも、回数を重ねたら、会議録はWordにて簡素なテンプレートにしてもいいかもしれません。

 

ポイントは、以下のとおりです、

• 忙しくて会議などまとまった時間の捻出が難しくても、少なくとも、スタッフ等から徴収した意見は、メモ書き程度でも良いので残して、利用者ファイルに保管しておくこと。
• 他事業者との連携状況なども、できる限り記載することが望ましい
• 計画書作成 / ケース会議は、オンラインでも可能。
• 全員参加でなくても良いので、いつ、誰から、どのような意見を受けたか記録すること
• アセスメント内容を踏まえて、基礎研修受講完了者が作成することもできる（2人目サビ管等）

 

利用契約を行う

利用者や保護者等から利用の意思確認ができたら、契約を行います。

契約完了のち、サビ管、児発管、サ責等により、正規の個別支援計画書を作成します。

• 重要事項説明書、利用計画書を締結して、初回利用開始日を決めたら、サービスの利用開始に向けた準備を進めます
• 受給者証に記載されている日から、報酬を得て事業所を利用できるようになります
• 受給者証の発行がまだであれば、発行完了≒初回利用開始日から事業所を利用できるようになります
• 受給者証の発行が遅れている場合は、市区町村に確認してみましょう。登録自体が完了していれば、実際に手帳が届いていなくても利用開始できるかもしれません。

 

個別支援計画書を交付する

必ずサビ管等が作成すること。

初回利用開始日よりも前の日付で、できれば実態としても、個別支援計画が適正に完成されていること。

• 受給者証の開始日から、事業所を開始できるようになる
• 計画書に記載必須な加算は、あらかじめ計画書に明記しておくこと
• 分からなければ確定次第、計画書を臨時で更新すること
• サービス利用開始日よりも以前に完成されてこと
• 少なくとも利用開始月までには利用者等に説明・交付のうえ、印鑑をもらうこと（利用者等からの要望があれば、支援計画の訂正等）
• 1ヵ月に1回は会議を行い、更新が必要なら適切に計画書に反映していくこと (障害児通所支援のみ規定)※
• 少なくとも（原則）6ヶ月に1回以上、とされております。したがって、6ヶ月経たなかったとしても、支援計画の進行状況によっては前倒しで更新しても問題ありません。

※事業者ハンドブック2021,p.498

 

モニタリングを行う

サビ管、児発管等は対象期間中、定期的に利用者および保護者（その他法定代理人等）と面接を行うこと。

頻度について明確な規定はないため、利用者の状況を踏まえて、少なくとも1、2回以上は開催しましょう。

（更新時期1ヶ月前にさしかかったらモニタリングを行う、などルール化してもいいかもしれません。）

場所は事業所が望ましいですが、場合によっては自宅への訪問等もありえます。

 

ポイントは、以下のとおりです。

• 個別支援計画の期間中、サビ管、児発管等が定期的に面接を行い、日時や内容について記録を残すこと
• 個別支援計画書に記載された支援内容について「達成・継続・終了（見送り）」などの評価と、その理由を記載します。1～5の5段階評価等でも構いません
• 質のあるモニタリングを行うために、日々の利用者の様子を記録すること（ケース会議、日々の支援記録等）
• その他、ケース会議、支援会議、日頃の業務をとおして上がった意見も、メモ書きで良いので、できる限り記録として残しておきましょう
• 少なくとも6ヶ月に1回以上（就労移行支援、自律訓練等は3ヶ月に1回以上）行うこと
• 利用者に知られたくない、内部での評価の話もあるかと思いますので、利用者サイドへのモニタリング結果の交付・押印までは不要とする行政が多いです
• フェイスシートも、利用者の

 

個別支援計画を更新する

モニタリング結果を踏まえて、原案作成、会議、計画作成の流れを繰り返していきます。

ギリギリになってから作成しようとしても大変だと思いますので、

例）

• 次期計画書作成日：3月5日
• 計画書の始期：4月1日

などとして、前倒しで作成しておいてもいいかもしれません（できれば更新前1ヶ月以内が望ましいと考えます）

 

ポイントは、以下のとおりです。

• 担当者会議を行い、記録を残すこと。見直した内容について保護者等の同意を得ること（原案交付・計画書の署名）
• モニタリング結果を踏まえて、記載された支援計画を継続、完了、廃止、継続の判断を行います
• モニタリング内容を踏まえて、再度原案作成から始まります
• 6ヶ月（や就労移行支援等3ヶ月）以内など計画書の有効期間が切れる前に保護者への交付・押印受領まで完了させて、新たな計画書を開始させます。

 

個別支援計画　スケジュールの一例

あくまで1つの参考です。

仮の初回利用予定日など、事業所利用の意思が確認できた段階で、できる作業から進めていくことをお薦めします。

利用希望日：2022年4月1日の場合…

たとえば、以下のような流れが想定されます。

実際の流れは、緊急度合いや利用申込みのタイミング等によって異なる可能性もあります。

• 初回相談受付日：2022年2月28日
• 事業所見学：2022年3月5日　※できればヒアリング、終了後速やかに原案作成着手
• ケース会議：2022年3月6日　※ヒアリング内容、事業所の現状等に基づいた受け入れ可否、頻度、受け入れの段階など
• 利用契約締結完了&面談（アセスメント）実施：2022年3月10日
• 個別支援計画原案作成&ケース会議：2022年3月10日～18日　※計画作成などの実作業は契約完了後が望ましいかもしれません
• 個別支援計画原案交付：2022年3月20日　※意見あれば訂正いただく旨伝達
• ★サービス利用開始：2022年4月1日
• モニタリングの実施&：2022年9月1日～15日めど
• 個別支援計画原案（第二回）作成&保護者交付：2022年9月15日～30日めど
• 個別支援計画（第二回）の開始：2022年10月1日　※できる限り1日付で開始、とすることが無難

 

○備考

• できれば利用契約そのものは管理者や常勤社員などが行い、サビ管等はアセスメント、計画書作成の流れに専念できると望ましいかもしれません（会社の方針や体制次第ですが…）
• 受給者証の有無、発行状況によって、4月1日から利用できない（利用開始日の遅延が発生する）ケースもあります
• 行政によっては、利用開始後であっても、個別支援計画書に対して当月内に保護者印をもらえれば、望ましくはないものの減算にまではしないとする場合もあります
• 例：計画の始期：利用開始日、押印：計画書交付日等。押印が遅れた理由を日報か付箋メモ書きなど貼付けておくなどするといいかもしれません。

 

よくあるご質問・ご相談

行政によって解釈が異なる可能性もあります。

例）4月1日利用開始 / 4月15日計画書完成&保護者交付　この場合は有効か？

有効です（東京都練馬区）。

ただし、あくまで原則としては、利用開始前に全てのフローを完了させる必要がある点にご留意ください。

 

4月1日利用開始　→　次の計画はいつから始まるか？

9月末までに、10月1日スタートの計画書を作成完了させる必要があります。

できれば8月時点ではモニタリング、9月に入った時点で、10月1日開始の計画書作成を始めましょう。

 

 フェイスシートとアセスメントシートは違いますか

• フェイスシート… 利用者個人の基本情報、家族構成、主な生活歴、他施設の利用状況、施設利用に至った経緯、 健康状態など利用者の基礎情報を把握するための書類
• アセスメントシート… 利用者の得意不得意、 好き嫌い、 生活状況や課題などを把握するための書類

実地指導等においては、 書類の表題よりも 記載されている内容によって判断される傾向にあります。

 

緊急・急ぎでの受け入れが必要で、利用開始までに1ヶ月もかけられない場合はどうしたらいいですか

急ぎであっても、「主なサイクル」で説明した項目は、利用開始までに完了させる必要があります。

ただし、実際に支援を行う職員の意向を踏まえることも重要であるため、急ぎであるから、という理由ですぐに手続きを進めるのではなく、なぜ急いでいるのか？本当に緊急なのか?などの理由は必ず確認しましょう。

もし実際に急ぎの受け入れが必要な場合は、当該利用者を担当する障害福祉課などとも連携を取りながら受け入れを行い、個別支援計画書の日付管理も、できる限り指定権者である障害福祉課の見解などを踏まえながら運用することをお薦めします。

 

サビ管等が退職した場合、全ての個別支援計画書は無効になりますか

更新のできない計画書から順に無効になる、とされる傾向にあります。

必ず指定権者の集団資料等をとおして確認しましょう。

 

サビ管等でない職員が作成した計画書は無効ですか

無効となります。ただし、サビ管等がいなくても最低限やれることをやっておきたい、などの理由から計画書を作成すること自体は問題ありません。

もちろん、適切な支援を維持する、という当事者支援の観点からも、計画書を引き続き作成できたほうが望ましいと考えます。

 

保護者への交付　→　必ずハンコでなければダメですか

確実に保護者等契約者の直筆であれば、手書きサインなども問題ありません。

 

個別支援計画書に氏名を記載された職員が、必ず当該利用者の支援を行う必要があるか

その必要なありません。「主な担当者」くらいの認識でも問題ありません。

 

個別支援計画原案と個別支援計画書が、全く同じ記載になることはありえますか？

十分な事前ヒアリングを行った場合や、行うべき支援が明確ならありえると考えます。

ただし、全員が全員、原案と計画書で全く同じ記載内容だと、実地指導でその点について確認が入る可能性はあります。

 

原案と計画書、両方とも押印を受ける必要がありますか

原案：押印は任意

計画書：必須

となります。

 

計画書に記載したとおりの支援しか行ってはダメですか

当然に、その他の支援も行っていただいて問題ありません。

それらの内容を踏まえて、総合的にモニタリング、計画書の更新を行ってください。

 

相談支援事業所からサービス利用計画案をもらえていません

ただちにアウトになるわけではありませんが、計画書の有効性を保証するためにもメールなどで催促をかけて、記録を残しておくといいかもしれません。

 

保護者からも、電子署名を受けるなどしても問題ありませんか。スキャンやFAXでデータを送ってもらうことは問題ありませんか

クラウドサインなど、確実に保護者からの押印だと証明できるなら、認められる余地はあると考えます。

 

どこまで出来ていないと減算になりますか

行政の判断にもよるため、確定的なことは言えませんが

確実にアウトなもの

• そもそも個別支援計画書がない
• サビ管など、有効な資格者が計画書を作成していない
• 個別支援計画書が更新されていない
• 計画対象外の期間に利用者を受け入れて、報酬を請求している

 

アウトの可能性が高い

• アセスメントをサビ管等が行っていない
• 個別支援計画原案や検討会議を行っていない
• 保護者に計画書を交付していない / 押印をもらっていない / 日付の記載がない

となります。

 

個別支援計画のまとめ

現時点では、明らかに要件を欠いた計画書でない限り減算までされることはありません。

しかし、確実に計画書一連のフローを行えているか?の観点から実地指導でも見られるようになっているため、いつ厳格になってもおかしくありません。

 

抑えるべきポイントを把握して、最小効率普通リターンくらいで計画書作成業務を行えるように他スタッフなどとも協力しながら手順を見直してみてはいかがでしょうか。

当解説が御社事業運営の参考になれば幸いです。

 

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▶https://syoshikawa.com/kobetsugensan/

参考資料

埼玉県　実地指導での主な指摘事項に関するQandA

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19929/shougai.pdf

 

東京都練馬区　障害福祉サービス事業者集団指導QandA集

https://www.city.nerima.tokyo.jp/hokenfukushi/chiikifukushi/fukusiservice/syogai/H30syuudanshidou.files/QA.pdf

 

札幌市　人員・設備・運営基準

https://www.city.sapporo.jp/shogaifukushi/jiritsushien/documents/shiryou-2017-1-2.pdf

中央法規,障害者総合支援法事業者ハンドブック2021,指定基準編,p.498　他

 

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